Déclaration d’atteinte à la vie privée

Formule de déclaration d’atteinte à la vie privée à l’usage des organismes

La présente formule est réservée à l’usage des organismes suivants qui souhaitent déclarer le vol, la perte ou encore l’utilisation ou la divulgation sans autorisation de renseignements personnels ou de renseignements personnels sur la santé (selon le cas) au Bureau du commissaire à l’information et à la protection de la vie privée (CIPVP):

  • Les dépositaires de renseignements sur la santé au sens de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé
  • Les institutions au sens de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée ou de la Loi sur l’accès à l’information municipale et la protection de la vie privée

Important : N’inscrivez dans ce formulaire aucun renseignement personnel ou renseignement personnel sur la santé.

Le CIPVP est conscient du fait que les mesures d’enquête, de maîtrise et de correction de cette atteinte à la vie privée pourraient toujours être en cours au moment de la présentation de cette formule. Veuillez fournir les renseignements demandés dans toute la mesure du possible.

Le CIPVP pourrait demander des renseignements supplémentaires après examen.

Date du présent rapport (obligatoire)
(MM/JJ/AAAA)


Type d’organisme (obligatoire) :
Dépositaire de renseignements sur la santé – vous signalez une atteinte à la vie privée conformément au paragraphe 12 (3) de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé et au Règlement de l’Ontario 329/04 pris en application de cette loi.Institution (ministère, municipalité, etc.) – vous signalez une atteinte à la vie privée conformément à la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée ou à la Loi sur l’accès à l’information municipale et la protection de la vie privée.Institution (fournisseur de services à l’enfance et à la famille, etc.) – vous signalez une atteinte à la vie privée en vertu de la Loi de 2017 sur les services à l’enfance, à la jeunesse et à la famille


Description de l’atteinte à la vie privée

Veuillez décrire l’atteinte à la vie privée :

  • Que s’est-il passé?
  • Comment ces renseignements personnels ou renseignements personnels sur la santé (selon le cas) ont-ils été perdus ou volés, ou encore utilisés ou divulgués sans autorisation?
  • Date (ou intervalle de dates) du ou des incidents de vol, de perte ou encore d’utilisation ou de divulgation sans autorisation de renseignements personnels ou de renseignements personnels sur la santé.
  • Date à laquelle l’organisme a découvert l’atteinte à la vie privée.
  • Comment l’organisme a-t-il découvert cette atteinte à la vie privée?
  • D’autres organismes (dépositaires de renseignements sur la santé, fournisseurs de services, institutions) étaient-ils impliqués dans cette atteinte à la vie privée? Veuillez préciser.
  • Décrivez les renseignements personnels ou renseignements personnels sur la santé qui ont été volés ou perdus, ou encore utilisés ou divulgués sans autorisation.
  • Les renseignements personnels ou renseignements personnels sur la santé de combien de personnes ont été perdus ou volés, ou encore utilisés ou divulgués sans autorisation?


Maîtrise de la situation

Veuillez décrire les mesures qui ont été prises pour maîtriser l’atteinte à la vie privée, la date à laquelle elles ont été prises et leur résultat (précisez également si ces mesures ont été fructueuses pour maîtriser l’atteinte à la vie privée).


Notification (obligatoire)

Les personnes dont des renseignements personnels ou renseignements personnels sur la santé ont été perdus ou volés, ou encore utilisés ou divulgués sans autorisation, ont-elles été informées de cette atteinte à la vie privée?
OuiNon

À quelle date en ont-elles été informées?
(MM/JJ/AAAA)


Enquête/correction

Quelles mesures avez-vous prises pour enquêter sur cette atteinte à la vie privée?

Quelles sont les mesures qui restent à prendre pour enquêter sur cette atteinte à la vie privée?

Quelles mesures avez-vous prises pour corriger cette atteinte à la vie privée et éviter qu’elle ne se reproduise?

Quelles sont les mesures qui restent à prendre pour corriger cette atteinte à la vie privée et éviter qu’elle ne se reproduise?



Joindre des fichiers supplémentaires: (maximum de 10 Mo)


Soumettre la formule :

Option 1:   Envoyer la formule maintenant

captcha
Taper le code ci-dessus (obligatoire)


Option 2:   Imprimer la formule et l’envoyer par courriel à reportabreach@ipc.on.ca ou par la poste à l’adresse suivante :

Registraire
Commissaire à l’information et à la protection de la vie privée de l’Ontario
2, rue Bloor Est, bureau 1400
Toronto (Ontario)
M4W 1A8


Que se passe-t-il ensuite? Un membre de notre équipe de prise en charge communiquera avec vous pour discuter de votre plainte.

Renseignez-vous sur la gestion des atteintes à la vie privée.
Pour toute question, vous pouvez également nous joindre par courriel à infoI@ipc.on.ca ou par téléphone au 416 326-3333 (sans frais : 1 800 387-0073).

Imprimer ou sauvegarder