Formule de déclaration d’atteinte à la vie privée

La présente formule est réservée à l’usage des dépositaires de renseignements sur la santé qui souhaitent déclarer le vol, la perte ou encore l’utilisation ou la divulgation sans autorisation de renseignements personnels sur la santé (ce que l’on appelle une atteinte à la vie privée) au Bureau du commissaire à l’information et à la protection de la vie privée (CIPVP), conformément au paragraphe 12 (3) de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé et au Règlement de l’Ontario 329/04 pris en application de cette loi.

Avertissement : N’inscrivez pas de renseignements personnels sur la santé dans la présente formule.

Le CIPVP est conscient du fait que les mesures d’enquête, de maîtrise et de correction de cette atteinte à la vie privée pourraient toujours être en cours au moment de la présentation de cette formule. Veuillez fournir les renseignements demandés dans toute la mesure du possible.

Le CIPVP pourrait demander des renseignements supplémentaires après examen.


Veuillez décrire l’atteinte à la vie privée :


Veuillez décrire les mesures qui ont été prises par le dépositaire ou sous sa direction pour maîtriser l’atteinte à la vie privée, la date à laquelle elles ont été prises et leur résultat (précisez également si ces mesures ont été fructueuses pour maîtriser l’atteinte à la vie privée).


Les personnes dont des renseignements personnels sur la santé ont été perdus ou volés, ou encore utilisés ou divulgués sans autorisation, ont-elles été informées de cette atteinte à la vie privée?

  • À quelle date en ont-elles été informées? (Champ de saisie de la date)
    (MM/JJ/AAAA)
  • Si non, pourquoi?
  • Comment cet avis a-t-il été donné (par la poste, en personne, etc.)?
  • L’avis comprenait-il :
    une description des circonstances de l’atteinte à la vie privée?la nature et la portée des renseignements personnels sur la santé en cause?les mesures qui avaient été ou seront prises pour maîtriser l’atteinte à la vie privée et la corriger?les coordonnées de la personne de votre organisme avec qui communiquer pour toute question sur l’atteinte à la vie privée?une mention du fait que le CIPVP avait été informé de l’atteinte à la vie privée?une mention du fait que le particulier a le droit de porter plainte au CIPVP et des renseignements sur la façon de porter plainte?

  • Quelles mesures avez-vous prises pour enquêter sur cette atteinte à la vie privée?
  • Quelles sont les mesures qui restent à prendre pour enquêter sur cette atteinte à la vie privée?
  • Quelles mesures avez-vous prises pour corriger cette atteinte à la vie privée et éviter qu’elle ne se reproduise?
  • Quelles sont les mesures qui restent à prendre pour corriger cette atteinte à la vie privée et éviter qu’elle ne se reproduise?



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Registraire
Commissaire à l’information et à la protection de la vie privée de l’Ontario
2, rue Bloor Est, bureau 1400
Toronto (Ontario) M4W 1A8
Courriel : breach@ipc.on.ca
Télécopieur : 416 326-9188